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16歲的小萱(化名)是舞蹈班的學生，這學期舞蹈課教的動作學得吃力，讓小萱備感壓力。老師任命她當總務股長，同學遲繳班費，催繳會顧人怨，不催又被老師盯，讓她覺得好難做人。一個月前開始，小萱每晚躺在床上，反覆想著學校的種種委屈，翻來覆去睡不著，好不容易睡著了半夜還會驚醒。兩週前開始，小萱發現自己會莫名的心情低落、上課無法專心。三天前，小萱覺得自己的情緒低落到超過自己負荷了，腦海充滿許多負面想法，甚至有著旁人聽起來覺得不合理的罪惡感。媽媽也發現跟小萱說話，她的反應變得特別慢，精神變得很差，於是幫她跟學校請了一個禮拜的假，帶小萱來我的兒童心理門診就診。
詢問了上述病史之外，我還注意到小萱的爸爸是一位躁鬱症患者，曾經多次住院。另外，在她小學六年級的時候，曾經有一段時間無緣無故「上課亂發言，跟老師起衝突、焦慮、失眠」，請假一週後就完全恢復，然而仔細詢問病史，並無符合「躁症發作」的情況。
對我而言，小萱呈現的病徵多屬於憂鬱症，但聽著小萱與媽媽的描述時，我心中「這個憂鬱不太單純，會不會是躁鬱症的憂鬱期表現？」的警報器一直嗡嗡作響。由於小萱的憂鬱症狀嚴重，我先開立了低劑量的抗憂鬱劑給小萱服用。小萱一週後回診時很興奮地跟我說，「服藥三天後就完全恢復了，心情很好，精神很好，請假回去之後，熬夜幾天一下子就把功課都跟上了」。聽小萱這樣說，一方面很為他高興，另一方面我心中的「躁鬱症」警報器又響了。為什麼要分辨「單純是憂鬱症的憂鬱，還是躁鬱症的憂鬱」對一個精神科醫師來說那麼重要呢？
人生的不同境遇讓我們的情緒峰迴路轉、跌宕起伏，而我們情緒的多變性也豐富著我們的人生。然而有些人的體質特殊，大腦情緒區功能失調，面臨或累積的壓力又超過腦力能負荷，於是情緒起了異常反應。情緒可能往下，一路跌到深深的情緒地洞裡，失去開心的能力、像電池沒電似地失去活力、滿腦子充滿負面想法等，持續兩週以上，這是「重鬱發作」；情緒也可能往上，一直高漲到失控的程度、衝動魯莽、精力無窮、狂妄自大等，持續一週以上，這是「躁狂發作」。
當我們得到憂鬱症，情緒會變動於平穩(平地)與重鬱(地洞)之間，又稱「單極性情緒疾病」。當我們得到躁鬱症，情緒則是變動於平穩(平地)、重鬱(地洞)與躁狂(高山)之間，又稱「雙極性情緒疾病」。憂鬱症與躁鬱症兩者的得病機率、病因、病情發展、治療方式等截然不同。
憂鬱症比躁鬱症更常見，平均每100個人中會有0.6人得到第一型躁鬱症(重鬱+狂躁)，0.4人得到第二型躁鬱症(重鬱+輕躁)，卻有超過10個人會得到憂鬱症，而躁鬱症比憂鬱症有更多的遺傳機率，舉例來說，若一等親有躁鬱症，孩子得到躁鬱症的機率會上升5至10倍。
以病情發展來說，躁鬱症是「疾病拖越久越難治療，且越容易復發，情緒長期過度起伏也會傷害腦力」，而憂鬱症雖使人痛苦並處在自殺的危險中，但較無前述躁鬱症的病情特徵。治療方面，就像高血壓需要降血壓藥維持血壓平穩，躁鬱症也需要情緒穩定劑保護情緒在安全範圍內起伏，憂鬱症則可以用抗憂鬱劑治療。如果對躁鬱症患者單純使用抗憂鬱劑，可能會效果不彰或恢復過快，也可能會把憂鬱過度拉高成躁狂發作，抗憂鬱劑也無法預防躁鬱症的一再復發。
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有一次坐計程車跟司機聊天，司機大哥分享「有一次我載到一個客人，奇裝異服、話說個不停、臭屁到很誇張，一定是躁鬱症啦！」，躁鬱症患者一旦出現「躁狂發作」，「明眼人都看得出來不對勁」，精神科醫師往往可以輕易地正確診斷，然而直到此時，患者多已經被情緒困擾多年了。
躁鬱症常見的早期表現，是在國高中左右開始有輕微的情緒症狀，例如短時間的焦慮、憂鬱、失眠等，此時與正常人面對壓力的情緒反應難以區分；而到了高中至成人早期常會先出現重鬱發作，此時與一般的憂鬱症難以區分。如何能夠越早辨識出躁鬱症，早期診斷早期治療，可以減少躁鬱症的患者受困於情緒的時間，以及異常情緒對於腦部的傷害。
許多研究致力於分辨「甚麼樣的憂鬱症表現可能是潛在的躁鬱症」。回到與小萱會談的診間，當我聽到她的憂鬱表現中有「反應顯著遲緩」、「近似妄想的罪惡感」、「小六曾經有疑似輕微躁症的症狀」、「一等親有躁鬱症病史」、「用抗憂鬱劑後情緒快速恢復，甚至變得比平時還高昂」等，雖然目前沒有明確的躁狂發作證據，心中的躁鬱症警報器還是應聲響起，因為研究與臨床經驗告訴我，這些特徵可能暗示著躁鬱症，但也只是機率比較高，並不是絕對。我當下能做的是選擇比較不會把情緒拉高過頭的抗憂鬱劑，並且跟小萱及媽媽衛教躁鬱症的相關知識，讓他們知道這次雖然康復了，以後若有疑似躁症發作的跡象(精力異常增加、睡眠需求減少、情緒莫名高亢等)要提早來就醫評估。
「你畢業了，可以暫時不用來醫院了」我跟小萱說，小萱跟媽媽都開心地笑了。小萱回到原本的生活軌道，跳舞、上學、交朋友。醫學是充滿機率的科學，我其實無法確定這個愛跳舞的女孩，往後的人生會完全擺脫情緒困擾嗎？會再度憂鬱症嗎？還是會走向躁鬱症？我只能知道她走向躁鬱症的機率比一般人高。躁鬱症的研究者們，正試圖從孩子們的基因、細胞、腦影像的特徵，來預測哪些孩子會走向躁鬱症，雖然從研究到實際應用還有很長一段路要走。
將來會有一天，我們能在眾多的憂鬱症患者中，藉由進步的診斷技術、抽血、腦部檢查等方式找到潛藏在其中一些人腦中的躁鬱症情緒失控程式，然後在該程式全面啟動前，藉由早期治療成功地關掉程式，讓潛在躁鬱症患者恢復健康的人生，這是身為一個小小兒童青少年精神科醫師的大大夢想。
作者:杜恩年
台大醫院新竹分院精神醫學部主治醫師
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